L'OPHTALMOLOGIE EQUINE EN CONSTANTE EVOLUTION
L'uvéite une maladie à hauts risques
Qu'est ce que l'uvéite ? Comment en reconnaitre les symptômes ?
COMPLICATIONS
La gravité des uvéites tient à leur nature souvent récidivante et donc au fur et à mesure des crises s'accumulent, notamment des synéchies. On a également l'apparition d'une cataracte. Du point de vue du fond d'oeil on a aussi l'apparition de plages dépigmentées, dénuées de bâtonnets ou de cônes, ne pouvant donc plus recevoir les rayons lumineux et les intégrer. Enfin l'atrophie des corps ciliaires va entrainer une diminution de la taille du globe oculaire et à ce stade la perte de la vision est irréversible.
Les synéchies sont des adhérences entre deux tissus, arrivant après une inflammation. Elles surviennent lorsque l'uvéite est antérieure. Dans ce cas là, l'adhérence se fait entre l'iris et ses structures de voisinage, dans la majorité des cas le cristallin. Une synéchie entre l'iris et le cristallin fixera la pupille sur la surface du cristallin. Elles peuvent aller jusqu'à la rupture de la pupille, avec une perte de la vision.
L'humeur aqueuse, liquide normalement transparent, est située entre le cristallin et la cornée. Si un des sites immunocompétents se trouvent dans cette région du globe oculaire et n'est pas traité, l'inflammation perdurera jusqu'à rendre l'humeur aqueuse complètement opaque et moins liquide. Cela favorisera donc les frottements, les adhérences.
SYNECHIES
Un traitement existe pour traiter les synéchies, il consiste à empêcher le cristallin de se coller à l’iris et lutter contre l’inflammation. Tout comme l'uvéite, l'inflammation peut être stoppée par des anti inflammatoires, et la douleur par un traitement cycloplégique. L'accolement est stoppé par des mydriatiques sous formes de collyres. Ces collyres ont la capacité de provoquer une mydriase, dilatation de la pupille, pour empêcher les adhérences avec le cristallin.
CATARACTE
La cataracte est une opacité du cristallin (doc. 26). Elle peut être causée par une inflammation. Le cristallin n'étant plus transparent, il ne peut plus faire converger les rayons lumineux sur la rétine. La vision devient trouble jusqu'à être totalement perdue.
Un seul traitement existe : c'est un acte chirurgical qui consiste à retirer le cristallin opacifié et le remplacer par un implant intra oculaire qui est une lentille artificielle équivalente.
Document 26
Cataracte chez le cheval
Il existe plusieurs types d'uvéites (doc. 14), nommés selon les structures touchées par l'inflammation :
- l'uvéite antérieure : lorsque l'iris et les corps ciliaires sont touchés. L'œil a tendance à être rouge, et il y a une baisse de la vision.
- l'uvéite intermédiaire : lorsque le corps vitré est touché. Elle s'accompagne d'une baisse de la vision ainsi que la perception de tâches noires dans le champ visuel.
- l'uvéite postérieure lorsque la choroïde et la rétine sont touchées. Elle s'accompagne d'une baisse de la vision, la perception de tâches noires et une sensation de flou.
Une uvéite touchant toutes les structures se nomme une panuvéite (doc. 14).
L'uvéite est causée principalement par des infections d'origine :
- bactériennes comme Leptospira interrogans (doc. 15 b) qui est un spirochète, agent infectieux de la leptospirose
- parasitaires du genre Habronema, Onchocerca ou Thalazia (doc. 15 a) qui sont des nématodes qui se nourissent et se multiplient au sein de l'oeil du cheval par exemple.
- virales comme le virus de la rhinopneumonie équine ou celui de la grippe équine.
Le but du traitement médical est de calmer l'inflammation. Il repose sur l'utilisation d'anti-inflammatoires stéroïdiens sous forme de collyres, de pommades, ou d'injections subconjonctivales. Ils sont associés à des anti-inflammatoires non stéroïdiens qui vont contrôler la douleur et à des traitements cycloplégiques qui relâchent le spasme des muscles à l'intérieur de l'œil et ainsi limiter la douleur et la formation d'adhérences.
Les anti-inflammatoires stéroïdiens sont fabriqués à partir de stéroïdes, groupes de lipides sécrétés par les glandes endocrines (libérant des hormones), qui dans ce cas-là sont des glucocorticoïdes. Ce sont des hormones stéroïdiennes, produites naturellement par le corps en petite quantité. Elles possèdent des propriétés anti-inflammatoires (combattent une inflammation) et immunosuppressives (suppriment ou réduisent les réactions immunitaires).
Les collyres, gouttes ophtalmologiques liquides, et les pommades antibiotiques, sont appliquées sur la conjonctive de l'œil. Elles permettent donc toutes deux de traiter l'infection dans l'œil du cheval. Les injections subconjonctivales, sont plus invasives puisqu'elles reposent sur l'injection d'anti-inflammatoires stéroïdiens dans la région entre la conjonctive et la cornée de l'œil.
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens, qui n'utilisent pas le cortisol, mais des molécules comme l'aspirine ou l'ibuprofène, possèdent aussi des propriétés anti-inflammatoires. Ils contrôlent la douleur liée à l'inflammation.
Les traitements cycloplégiques paralysent l'accommodation du cristallin pour ainsi limiter la douleur et éviter les séquelles liées à l'inflammation.
Pour les deux autres solutions, le but est de retirer le corps vitré grâce à une opération chirurgicale ou de neutraliser les sites immunocompétents présents dans le corps de l'œil du cheval. La vitrectomie et la pose d'implants de ciclosporine sont des moyens de prévention de l'uvéite puisqu'ils ne changent en rien les séquelles visuelles déjà présentes, mais peuvent stopper l'aggravation de celle-ci. Elles contribuent donc au maintien de la vision.
Document 19
Dans cette vidéo, un chirurgien est en train de réaliser une vitrectomie. Les deux sondes sont introduites dans le globe oculaire par deux incisions différentes. Les sites immunocompétents sont ensuite récupérés dans un récipient pour les analyser.
Le vitréotome est un instrument possédant deux sondes (doc. 18) :
- le première permet d'aspirer les amas de cellules immunocompétentes et d'inciser le corps vitré.
- la seconde injecte un liquide d'irrigation (par exemple Balanced Salt Solution) pour permettre au globe oculaire de garder son volume et sa pression constamment.
Il est le plus souvent relié à une unité de contrôle qui règle automatiquement le débit de la première sonde et celui de la deuxième en fonction de la pression intra-oculaire qui doit être la même avant, pendant et après l'opération. S'il n'est pas relié à une unité de contrôle, il est commandé par une pédale.
Cette intervention se réalise soit sous anesthésie locale de l'oeil soit sous anesthésie générale (doc. 19). Le vitréotome est introduit par une incision dans la zone entre la sclérotique et la cornée, endroit où il n'y a pas encore de rétine pour ne pas léser les cellules photo réceptrices.
Document 17
Vue d'un fond d'oeil par un ophtalmoscope direct
Document 16
Ophtalmoscope direct
Document 18
Dans cette photo, on observe les deux sondes. Une pour aspirer, l'autre pour injecter.
La pose d'implants de ciclosporine consiste à neutraliser les sites immunocompétents. Ils sont implantés au niveau de la pars plana (doc. 20), située derrière l'iris et le cristallin, sur la choroïde juste avant le commencement de la rétine. L'implant (doc. 21) libère en continu des petites quantités de ciclosporine A. Cette molécule est immunomodulatrice ayant des propriétés immunosuppressives (contrairement aux molécules immunostimulatrices) et anti-inflammatoires. Par divers mécanismes, la ciclosporine bloque la multiplication des lymphocytes T, cellules incontournables de la réponse immunitaire. L'immunité est bloquée et donc les cellules immunocompétentes ne sont pas activées à chaque entrée de corps étranger susceptible de donner une uvéite. La ciclosporine bloque indirectement la réponse immunitaire des sites immunocompétents.
Les implants sont de nos jours le moyen le plus simple et efficace pour délivrer au corps vitré des doses quotidiennes constantes de ciclosporine. Cette pose d'implants, contrairement à la vitrectomie ne nécessite pas obligatoirement de matériel d'observation. Quelquefois, un microscope opératoire (doc. 25) est utilisé mais il nécessite une anesthésie générale du cheval.
La ciclosporine est un polypeptide. Un polypeptide est un polymère (macromolécule) formé d'un grand nombre d'acides aminés, composé de plusieurs peptides chacun contenant un maximum de 100 acides aminés. Au delà, le polypeptide se nomme une protéine. La cyclosporine A est un peptide d'origine fungique (Tolypocladium inflatum). C’est un peptide constitué de 11 acides aminés de formule brute C62H111N11012 (doc. 22).
Les acides aminés constituent donc le polypeptide et sont tous composés d'un motif commun (doc. 23) : un groupe carboxyle
(-COOH), un groupe amine (-NH2) et un motif variable (radical). Deux acides aminés sont liés par des liaisons peptidiques, : elles s'établissent entre la fonction carboxyle d'un acide aminé et la fonction amine d'un autre (doc. 24).
L'uvéite est une inflammation de l'uvée, structure comprenant l'iris, les corps ciliaires et le début de la choroïde (doc. 14). Cette inflammation est la plus grande cause de cécité chez le cheval puisqu'elle est dans la plupart des cas récidivante. Elle entraîne une douleur très difficile à contrôler. Elle touche généralement un seul œil. Plusieurs symptômes sont présents : un œil fermé (blépharospasme), un œil qui pleure (épiphora), une pupille tout le temps contractée (myosis), des yeux rouges. Si un cheval subit plus de deux épisodes d'uvéites, on parle d'uvéite récidivante. Des récidives trop fréquentes vont accentuer l'inflammation oculaire et peuvent entrainer la formation de diverses complications comme l'apparition de synéchies (adhérences) ou d'une cataracte. Ces complications pourront entrainer une baisse de la vision voire une cécité.
INTRODUCTION
GENERALITES
TRAITEMENTS
Pour traiter une uvéite il faut donc, soit calmer l'inflammation avec un traitement médical adapté pour une uvéite diagnostiquée faible, soit retirer le corps vitré (vitrectomie) ou neutraliser les sites immunocompétents dans l'œil avec une pose d'implants de ciclosporine.
TRAITEMENT MEDICAL
POSE D'IMPLANTS DE CICLOSPORINE
L'ophtalmoscope direct binoculaire (doc. 17) est composé d'une source lumineuse et d'une lentille convergente. Le principe de l'ophtalmoscopie directe est d'interposer entre la source lumineuse et l'oeil du cheval une lentille très convergente d'environ 13 ou 15 dioptrie. La lentille agrandie 14 fois l'image et le cristalin converge moins les rayons lumineux que la lentille. La lentille et la source lumineuse produite un ophtalmoscope binoculaire sont toutes deux fixés le front. Elle permet la vision en relief et un champ d'observation étendu, jusqu'à 6° par rapport au centre de la rétine.
La lentille possède deux fonctions :
- former une image réelle de la rétine du cheval
- mettre dans le même axe les lentilles du cheval et du vétérinaire afin d'optimiser la quantité de lumière utile à l'observation.
La vergence de la lentille peut varier de façon importante selon l'accommodation mise en jeu par le sujet. Le calcul d'une lentille afin d'en déterminer son nombre de dioptrie se fait grâce à la relation de Descartes de conjugaison entre la valeur algébrique de différentes longueurs.
On pose :
- Ps : pupille du cheval
- Po : pupille du vétérinaire
- Ms : position de la rétine du cheval
- Mo : position de la rétine du vétérinaire
- d : distance entre les deux pupilles
- t : distance entre pupille du cheval et et la lentille
- D : vergence de la lentille
- L : lentille
On reporte dans la formule de conjugaison :
La vitrectomie consiste à éliminer le corps vitré. S'ils sont trop nombreux, le corps vitré n'est plus translucide. Elle est réalisée avec un matériel d'observation approprié et par un vitréotome. Le matériel d'observation a pour but d'éclairer et de visualiser l'intérieur du corps vitré. Le moyen le plus utilisé est l'ophtalmoscope direct (doc. 16) : il est binoculaire, et se maintient sur la tête du chirurgien par un casque.
VITRECTOMIE
La formule pour déterminer le nombre de dioptrie est donc :
On pose :
Ces infections provoquent une réponse immunitaire de la part du cheval et c'est cette réponse qui provoque l'inflammation. C'est pour cela que les uvéites sont souvent récidivantes : certains leucocytes, les cellules immunitaires, sont des cellules mémoires qui vont régulièrement recréer une inlammation pour tenter de les supprimer à chaque fois qu'ils sont au contact de l'œil, même s'ils ne sont pas dangereux pour l'organisme. Ces cellules sont des leucocytes (lymphocytes B qui fabriquent des anticorps; macrophages et lymphocytes T pouvant éliminer les cellules étrangères) qui vont intervenir lors de la réponse immunitaire acquise.
Document 15
Vecteurs infectieux de l'uvéite équine
Document 14
Structures anatomiques atteintes selon le type d'uvéites
Document 20
Pars plana
Document 21
Implant de ciclosporine
Document 22
Formule développée de la ciclosporine
Document 23
Formule développée d'un acide aminé
Document 24
Formule développée d'une liaison peptidique
Document 25
Microscope opératoire
a : nématode thelazia dans l'oeil d'un rongeur
b : bactérie leptospira interrogans
