L'ULCÈRE | 2016

L'ulcère de la cornée. Est ce dangereux ? Quels en sont les traitements ?

Si l'ulcère est superficiel (doc. 28) et d'origine infectieuse, différents traitements seront proposés :

- les antibiotiques qui sont des substances naturelles ou artificielles ayant pour but de bloquer la croissance des bactéries infectieuses.

- les antiviraux qui sont des molécules naturelles ou artificielles ayant pour but de ralentir la multiplication du virus au sein de l'organisme. Cependant, ils ne stoppent pas l'infection virale, seule la prévention avec un vaccin est capable de lutter contre ces infections.

Ces deux traitements peuvent se donner sous forme de collyres ainsi que sous formes d'antalgiques, médicaments utilisés pour diminuer la douleur. Ces antalgiques regroupent la famille des anti-inflamatoires. Pour l'ulcère, les stréroïdiens et les non stréroïdiens peuvent être donc utilisés en fonction du degré de la lésion et de la douleur.

Pour un ulcère moyen (doc. 28), on peut ajouter des cicatrisants associés à ce traitement. Ces médicaments accélèrent le phénomène de la cicatrisation. Ce phénomène se présente sous deux formes :

- la première est un phénomène de régénération où les lésions (perte de substance) se réparent.

- la seconde est un phénomène de consolidation où les éléments qui ont été séparés se réunissent.

Pour un ulcère profond (doc. 28), ou un ulcère plus superficiel où tous les traitements ont échoué, le traitement chirurgical est inévitable : il s'agit d'une technique de greffe. Elle consiste à remplacer toute l'épaisseur ou une partie de la cornée en fonction de l'intensité de l'ulcère (doc. 31). Le greffon est une cornée d'origine équine prélevé après le décès réglementaire destiné à la greffe. La gestion des greffons est assurée par des banques de cornée, cela permet un plus grand nombre de dons. Les cornées sont conservées en attente d'être greffées et sont contrôlées afin de s'assurer de l'absence de contamination, et de la qualité du greffon.

Les cornées artificielles existent, elles se nomment kératoprothèse (doc. 32). Cependant, elles sont la source de beaucoup plus de complications que les cornées équines. Elles sont donc proposées dans de rares cas. L’endothélium est la couche qui est à l’origine de la plupart des cas de rejet. Il est donc préférable de préserver, lors de l'intervention cette couche de la cornée.

La cornée est trépanée sur un diamètre d’environ 8 mm, et sur toute son épaisseur. Elle est remplacée par un greffon de même diamètre, ou légèrement supérieur. Le greffon est suturé soit par un surjet, soit par des points séparés, soit par une association des deux techniques. Les sutures seront laissées en place pendant une durée minimale d’une année, puis retirées en consultation.

Au cours de cette opération, le chirurgien excise grâce à un trépan un disque de 7 à 8 mm de diamètre dans la partie centrale de l'ulcère cornéen. Une cornée de taille similaire, est alors insérée et maintenue en place par des sutures. Ces points seront laissés en place pendant une durée minimale d'un an puis retirés par les soins d'un vétérinaire. Dans la plupart des cas, le greffon contient toute l'épaisseur de la cornée. On parle alors de greffe de pleine épaisseur (doc. 33).

Il est cependant également possible de ne greffer que les couches antérieures (stroma et épithélium) ou postérieures (endothélium et membrane de Descemet) (doc. 27).

Le risque de rejet lors d'un ulcère est très élevé puisque la cornée est enflammée et perforée.

Le pronostic visuel après une greffe de cornée dépend également du reste de l’œil, pas seulement de l’état de la cornée et de la surface oculaire. La greffe de cornée est contre-indiquée en cas :

- de pression intraoculaire (humeur aqueuse, doc. 14) mal contrôlée, car elle aura vraisemblablement un effet négatif sur le maintien de la pression ;

- d'infection du segment de la rétine ou le nerf optique.

Une greffe de cornée requiert des soins postopératoires qui comprennent des visites chez un vétérinaire à intervalles très réguliers du fait d'une possibilité du rejet du greffon. Le rejet du greffon se produit lorsque le système immunitaire du cheval attaque les cellules endothéliales étrangères du greffon de cornée. Environ 1/3 des greffes de pleine épaisseur s’accompagnent d’un épisode de rejet. Les symptômes les plus courants du rejet de greffe sont : vision trouble, photosensibilité, rougeur et douleur. Le rejet se reconnaît à l’apparition d’un œdème cornéen dans le greffon. C'est une couche de cellules recouvrant l'avant du globe oculaire. Il se développe généralement dans la partie inférieure du greffon et s’étend ensuite vers sa partie supérieure.

Après une greffe de pleine épaisseur, une corticothérapie est mise en place dans le but d'éviter le rejet. Les corticoïdes ont des propriétés anti inflammatoires et immunosuppressives dans le but de limiter la douleur, et éviter le rejet. L'utilisation de cette thérapie est préférée sous forme de collyres par voies locales que par voie générale (par le sang).

Avec le temps, au fur et à mesure que la greffe cicatrise, les fines sutures se relâchent ou se rompent. Dans les deux cas, les points de suture érodent l’épithélium cornéen. Ce dernier ne peut alors plus faire barrage et des microorganismes pénètrent dans la cornée, entraînant une infection. Un point de suture relâché favorise également la croissance de vaisseaux sanguins dans la cornée, ce qui peut entraîner un rejet du greffon.

Tout point de suture rompu ou relâché faisant saillie hors de l’épithélium doit être immédiatement enlevé. Une coloration à la fluorescéine pourra mettre en évidence les points de suture qui dépassent. Le point ne peut être d’aucun soutien, n’est d’aucune utilité et augmente considérablement le risque de complications s'il est détendu. Il est donc très important de l’enlever immédiatement.

Une bonne prise en charge postopératoire est essentielle. Les chevaux doivent être traités par corticothérapie pour éviter le rejet de la greffe locale au long cours et il ne faut jamais interrompre brutalement ce traitement. Tout point de suture relâché doit être enlevé immédiatement pour réduire le risque de kératite d'origine bactérienne ou virale.

Le but du traitement des ulcères de la cornée va être d'abord de traiter la cause si elle a été identifiée et dans un deuxième temps de favoriser la cicatrisation de la cornée. Le traitrement dépendra des caractéristiques de l'ulcère et notamment de sa profondeur et de son type d'évolution. Pour les ulcères superficiels, un traitement antibiotique et antalgique suffira. Pour les ulcères moyens si cela ne suffit pas des cicatrisants peuvent être combinés ainsi qu'une antibiothérapie plus adaptée à l'ulcère en question. Pour les ulcères profonds, un traitement médical associé à un traitement chirurgical seront adaptés.

Document 33

Greffe de la cornée (oeil humain)

Document 31

Ulcère de la cornée chez le cheval

Document 32

keratophrothèse (un mois post-opératoire)

TRAITEMENTS

TRAITEMENT MEDICAL

GREFFE

INTRODUCTION

L'ulcère cornéen est une lésion en creux de la cornée. Plus elle est profonde, plus elle est grave et doit être prise en charge à temps. Cette lésion peut être récidivante, au même endroit que les ulcères guéris auparavant. L'ulcère est dû à un petit traumatisme tel une griffure ou une infection (un corps étranger coincé sous la paupière par exemple). Un seul œil est majoritairement touché. Il entraine une violente douleur de l'oeil et une rougeur. L'ulcère, traité à temps, est généralement sans conséquence mais s'il n'est pas traité il peut s'aggraver et entrainer la perte de la vision.

GENERALITES

La cornée transmet la lumière au cristallin qui la transmet à la rétine. La cornée est le premier élément réfractif de l'œil, avant le cristallin qui ne constitue que 1/3 de la réfraction. L'épaisseur de la cornée chez le cheval est d'environ 1 mm. Elle est formée de 5 couches de tissu de natures différentes, de l'extérieur du globe oculaire à l'humeur aqueuse (doc. 27) :
- L'épithélium cornéen : Il joue un rôle à la fois optique et de protection de la cornée. C'est la première couche de tissu au contact du film lacrymal (film constamment présent sur le globe oculaire), couche qui forme le liquide lacrymal (les larmes). Elle est rencontrée par les rayons lumineux incidents. L’épithélium est composé de plusieurs couches de cellules empilées, juxtaposées (sans autres substances entre elles) et lié par des liaisons intercellulaires nommées cellules épithéliales. Ces dernières sont jointives et elles empêchent le passage de l’eau et des larmes dans le stroma cornéen.

- La membrane de Bowman : couche de collagène situé entre l'épithélium et le stroma.
- Le stroma cornéen : c'est la principale couche de la cornée, dont il occupe environ 90% de l’épaisseur. Il sert de maintien à la transparence du tissu cornéen.
- La membrane de Descemet : C'est une membrane basale, une zone de transition entre le stroma et l'endothélium. Elle est produite tout au long de la vie, son épaisseur grandit au fur et à mesure du temps.
- L'endothélium cornéen: Il est composé d'une seule couche de cellules endothéliales, cellules ayant la même fonction que les cellules épithéliales : elles permettent à l'endothélium d'être une couche imperméable à l'eau pour éviter que des molécules d'eau n'entrent dans le stroma.

Lors d'un ulcère de la cornée, les cellules superficielles de l'epithélium situées au bord de cette perte de substance migrent vers le centre de la perte. Si cette perte est seulement épithéliale la cicatrisation sera relativement rapide.

La fente peut être modifiée en hauteur et en largeur. En général, pour un examen habituel, on utilise une fente longue d'environ 8 mm et une largeur d'environ 0.5 à 1mm.

L'appareil a aussi un joystick. Celui-ci permet de soulever ou d'abaisser la lampe à fente, de l'avancer ou de la reculer ou de lui faire faire des mouvements latéraux. Le joystick nous permet de focaliser sur la structure que nous voulons observer, qu'elle soit antérieure ou postérieure.

La lampe à fente, en plus de faire microscope, parvient à faire des coupes des structures transparentes de l'oeil (cornée, chambre antérieure, cristallin, vitré). Avec une fente étroite, des tranches histopathologiques optiques de ces structures sont obtenues,(ce sont des tranches à profondeur regulière qui vont permettre de trouver où se trouve le problème) si par exemple la corne a été abimée ou blessée, la lampe à fente permet de localiser l'endroit précis endommagé.

Ensuite, il est recommandé d'observer la chambre antérieure pour voir si elle est bien formée et pour voir s'il y a présence de cellules (pour ainsi diagnostiquer une uvéite). Pour observer des cellules, il faut faire une fente d'environ 1 mm de hauteur x 2 mm de largeur. Il faut augmenter l'intensité lumineuse de la lampe avec le contrôle de fermeture et d'ouverture de la lumière. Il faut placer la fente de la lampe à environ 30° à 45° du microscope et l'illumination de la lampe vis-à-vis la pupille est mise en place. Ensuite, il faut observer ensuite l'espace noir entre la cornée et le cristallin et on essaie de voir si des cellules sont présentes dans la chambre antérieure. Celles-ci apparaissent habituellement comme de petits points blancs. C'est le même principe pour une lampe de poche éclairée dans une chambre noire: les cellules ressemblent à la poussière que l'on voit dans le faisceau lumineux.

Par la suite, il faut évaluer le cristallin. Celui-ci est mieux observé avec une fente de 8mm de hauteur et d'une largeur d'environ 0.5 mm. Il faut ajuster l'illumination à environ 15° à 20° de l'observation ou du microscope et ensuite la mise au point sur le cristallin est faite (observation au niveau de la pupille). Lorsque la pupille est dilatée la vision sera toujours meilleure (vers le haut).

Pour l’examen à la fluorescéine, après avoir mis la fluorescéïne dans l'œil, il faut utiliser la fente à 8 mm et la largeur maximale de la fente est mise. Ceci donne habituellement une illumination circulaire diffuse.

La lampe à fente est un instrument utilisé pour examiner toutes les parties de l'oeil (doc. 28). Elle permet également un examen plus approfondi de certaines structures grâce à l'ajout de certaines lentilles.

Cet appareil a deux différentes composantes. Il y a d'abord un microscope qui permet d'observer les structures oculaires à plus fort grossissement. Il y a aussi un système d'illumination très pécis qui d'une part permet d'éclairer et d'autre part permet de faire des sections les plus précises possible des structures de l'œil,.

Il y a plusieurs grossissements possibles sur l'appareil , en fonction de la structure étudiée.

On peut adapter un microscope pour obtenir une image nette par l’association de deux lentilles convergentes fixes l'un par rapport à l'autre sur le même axe optique Δ’ (doc. 30).
la première lentille représente l’objectif (L1) : son rôle est de grossir une première fois l’objet. On obtient alors une image intermédiaire A1B1.

La deuxième lentille représente l’oculaire (L2) : A1B1 est en fait un objet pour l’oculaire et on obtient ainsi l’image définitive A’B’. Elle joue le rôle de loupe. Cette image est dite virtuelle elle est placée avant la lentille

On appelle G le grossissement du microscope, il est défini par le rapport suivant :

α’ : angle sous lequel est vue l’image définitive A’B’ à travers le microscope, en rad

α : angle sous lequel est vue l’objet à l’œil nu lorsqu’il est placé à la distance minimale dm (distance de vision distincte = punctum proximum), en rad

Le grossissement standard du microscope correspond au grossissement G lorsque l’image A’B’ à travers le microscope est envoyée à l’infini, c’est-à-dire lorsque l’œil l’observe sans accommoder.

Dans ces conditions on a :

Le rapport

correspond en fait à la valeur absolue du grandissement de l’objectif.

Le grossissement standard du microscope est :

Document 27

Structure de la cornée

MATERIELS D'OBSERVATION

L'ulcère est la conséquence dans la plupart des cas d'une kératite. C'est une inflammation de la cornée causée principalement par une infection comme pour l'uvéite, mais virale dans la majorité des cas.

Un ulcère peut être aussi provoqué par divers traumatismes (griffures, projection de sable) plus ou moins importants, mais dans la plupart des cas ils sont bloqués par l'oeil. En cas d'agression, les paupières de l'oeil se ferment par réflexe et le film lacrymal permet d'évacuer les corps étrangers et de réparer de légers dommages.

Différents ulcères sont classés selon leur gravité (doc. 28) :

- Un ulcère est dit superficiel lorsqu'il est présent au maximum sur le premier 1/3 superficiel de la cornée (épithélium, début du stroma).

- Un ulcère est dit moyen si la cornée est lésée au maximum sur 2/3.

- Un ulcère est dit profond si la lésion implique plus de 2/3 de la cornée.

Un microscope est un instrument d’optique permettant d’obtenir une image d’un objet de petite dimension pour être vue à l’œil nu.
Un microscope comprend trois systèmes optiques (doc. 29) :

- L'objectif est un système optique constitué de plusieurs lentilles ressemblantes à une lentille convergente de très courte distance focale.

- L'oculaire est un système optique de distance focale de l'ordre du centimètre. L'oculaire est assimilable à une lentille convergente et joue le rôle d'une loupe.

- Source de rayonnement lumineux et un dispositif d'éclairage de l'objet.

Document 29

Lampe à fente

Document 30

Schéma du fonctionnement d'un microscope

Document 28

Différents types d'ulcères

Document 27

Structure de la cornée